参考资料：成都铁路局客运处编《1980年以来铁路客运事故典型案例汇编》；《铁路劳动卫生安全与环保》2003年第30卷第6期《对Y429次列车食物中毒与调查的思考》

　　2001年6月14日18时，一列旅客列车缓缓地从北京站（位于北京市东城区的特等车站）发车，该列车执行的是由北京站前往杭州站（位于浙江省杭州市上城区的一等车站）的Y429次旅游专列的运营任务，因为列车上的乘客大多数是来北京旅游的退休老年人，因此这趟列车也有“夕阳红专列”的美名。列车由配属于上海铁路局杭州北车辆段的25G型客车车厢组成，客车乘务由上海铁路局杭州客运段包乘某组负责担当。

　　6月15日20时左右，当Y429次旅客列车运行至京沪线济南至徐州区间段下行方向正线名列车员陆续出现肚痛情况并伴有上吐下泻的症状，列车长接报后意识到问题的严重性。因为根据往常的经验，由于列车员和乘客的餐食是完全两个灶头烧出来的，往常如果出现食物中毒事故的中毒症状时要么是在乘客群中出现，要么就在列车员群体中出现，极少出现这种两者皆而有之的状况。在随后的行程中又陆续有乘客和列车员出现类似的症状，列车的客车乘务组已经完全没有办法面对这种情况。列车长通过无线电紧急联系前方到站徐州站（位于江苏省徐州市云龙区的特等车站），要求徐州站方面联系徐州铁路医院（今徐州医科大学附属第三医院）紧急出医护人员前往徐州站接收食物中毒的人员。

　　随着列车的运行，出现中毒症状的乘客和列车员的人数慢慢的变多，列车长不得不在通过徐州站，放下部分食物中毒人员后继续通过无线电联络列车前方到站蚌埠站（位于安徽省蚌埠市龙子湖区的一等车站）和南京站（位于江苏省南京市玄武区的一等车站），请求两站分别联系蚌埠铁路中心医院（今蚌埠医学院第二附属医院）和南京铁路分局中心医院（今南京医科大学第二附属医院）派出医护人员和救护车前往蚌埠站和南京站待命，准备在列车到站时接收病人。

　　最终，Y429次旅客列车上总共有300多名乘客和列车员出现食物中毒的症状，沿途在徐州、蚌埠和南京三个车站总共放下了238名乘客和列车员送医抢救，最终有81名乘客和列车员被确诊为副溶血性弧菌食物中毒（也称嗜盐菌食物中毒。临床上以急性起病、腹痛、呕吐、腹泻及水样便为主要症状）。其余的中毒病人在送医后被送服氟哌酸等抗菌药物后症状消失。

　　该事故构成一般突发公共卫生事件(Ⅳ级)的食物中毒事件（发病人数在30～99人，未出现死亡病例）。

　　这起事故由上海铁路局南京铁路分局卫生防疫部门和上海铁路局南京铁路公安处负责调查。调查人员在列车上收集到乘客的排泄物、呕吐物以及餐车上的食物送检，另外各铁路医院也采集了确诊食物中毒的乘客的血样统一送检。

　　经调查，由于送餐是先从4号车厢往机车运行方向开始往前送，送到1号车厢后返回再从机车运行反方向的6号车厢往车尾送。因此食物中毒情况也是从4号车厢最先发现的，且发病者中有乘客，也有列车员，说明他们都吃了同一种可能会引起身体不适的食物。中毒人员以老年人居多（老年人的比例占总中毒人数的85.4%），老年人具有抗病能力差、发病更为普遍。

　　在对位于5号车厢的餐车的检查中，调查委员会发现餐车的卫生状态很差，且有大量的卤味加工的痕迹，且生熟混用，有严重的交叉污染的隐患。

　　2天后，送检的结果出来了，乘客的排泄物、呕吐物（28人的肛拭标本和30人的呕吐物）以及餐车上的食物（一只盛放过卤鸡腿的盘中的鸡腿残渣、以及改刀卤鸡腿的熟砧板中的刀痕处）中都检出了副溶血性弧菌，因此认定卤鸡腿是导致乘客和列车员食物中毒的根源。

　　经查，这批卤鸡腿的原料于6月14日下午17时进料装上餐车，随即该餐车随着完成编组的客车车底留在北京东站（位于北京市朝阳区带编组性质的一等客货站）停留过夜，由于发电车厢当时没有运行，也没有为餐车送电，无电可用的餐车冰箱自然也无法制冷，导致餐料在没有一点保鲜条件的情况下在卫生条件本来就不佳的餐车内放置了整整一夜。在第二天备餐时，虽然乘客和列车员的餐食不是在一起做的，但是餐车在备餐时在乘客餐食和列车员餐食中都加了盐水卤鸡腿作为加餐，结果造成了乘客和列车员同时中招。

　　此举充分暴露了客运段和车辆段的结合管理中缺乏科学、整体的管理办法及基础管理薄弱的问题。

　　调查还发现Y429次列车的餐车人员无视相关规定，擅自大量加工卤制食品（盐水卤鸡腿）供餐。食物工艺流程中存在操作不当、交叉污染严重，直接造成了食物中毒事故的发生。

　　另外，在本次事故的处理过程中还出现如下问题：法定报告人对事故报告不及时；现场调查和处理不及时；参与的调查单位之间缺乏后续沟通。

　　据此，本次食物中毒事故被定为上海铁路局杭州客运段主要责任，杭州北车辆段次要责任（有关人员惩处情况不详）。

　　1、上海铁路局各车辆段要加强假日旅游列车管理，严格落实铁道部对旅游列车的管理办法。

　　2、上海铁路局各客运段要加强和规范站车食品销售管理，严格落实《食品卫生法》， 严把食品进货、储存、加工、销售关。

　　3、上海铁路局要制定完善安全防范措施，强化对食品卫生安全方面的督促检查。

　　4、上海铁路局要加强基础管理，临时开行的各类旅客列车必须依法办理《临时食品卫生许可证》。

　　5、上海铁路局各客运段要加强对临时开行各类旅客列车食品安全的监督检查，超前处置存在问题。

　　另外，事故调查委员会还建议北京铁路局和上海铁路局管内各车务段下辖编组站对客技站外电源设施做改造，满足整备列车用电需要，科学、合理保证供电时间。